Jelentkezési lap támogatás igényléséhez

1. Személyes adatok

Név *

E-mail cím *

Telefonszám

Utca / házszám *

Település *

Irányítószám

2. Családi helyzet

Családtagok száma egy háztartásban (Önnel együtt) *

Eltartott gyermekek száma *

3. Anyagi helyzet

Havi nettó háztartási összjövedelem (kb.) *

0 - 100 000 Ft 100 001 - 200 000 Ft 200 001 - 300 000 Ft 300 001 - 400 000 Ft 400 001 Ft felett

Lakhatási forma *

4. Milyen segítségre van szüksége?

Válassza ki, milyen jellegű segítségre lenne leginkább szüksége (több is jelölhető):

Élelmiszer Ruházat / cipő Gyermekek támogatása (tanszer, ruha stb.) Rezsi (villany, gáz, stb.) Egyéb

Röviden írja le élethelyzetét / miért kér segítséget:

5. Adatkezelés

Elolvastam és elfogadom az adatkezelési tájékoztatót, és hozzájárulok adataim kezeléséhez a segítségnyújtás céljából. * Az adatokat bizalmasan kezeljük, harmadik félnek nem adjuk át.